¿Cómo funciona el seguro médico en los Estados Unidos?

¿Qué es el seguro médico?

El acceso a la health care(atención médica) en los United States(Estados Unidos) puede ser muy costoso. Por este motivo es recomendable contar con un health insurance(seguro médico).

El seguro médico, también llamado medical insurance, ayuda a los enrollees(afiliados) a pagar una parte o todos los costs(gastos, costos) de servicios o productos relacionados con la health(salud) y la medical care(atención médica).

¿Cómo obtener un seguro médico?

Además de acceder a un private health insurance(seguro médico privado) por cuenta propia, también se puede obtener un seguro médico mediante el employer(empleador) o un union(sindicato). Algunas empresas de seguros médicos ofrecen la posibilidad de incluir a family members(familiares) en la coverage(cobertura).

Existen también programas gubernamentales, como Medicaid(Medicaid) y Medicare(Medicare), destinados a proveer cobertura médica a niños, mujeres embarazadas, personas de bajos recursos, personas con discapacidades y personas de edad avanzada.

¿Qué cubre el seguro médico?

Existen cuidados, servicios y procedimientos que las empresas de seguros médicos cover(cubren) totalmente, parcialmente o en ningún caso. Por ejemplo, un plan(plan) puede cubrir totalmente los chequeos anuales, cubrir parcialmente las hospitalizaciones y no cubrir atención odontológica o cirugías estéticas.

Veamos algunos ejemplos de atención médica que las empresas de seguros médicos suelen cubrir parcial o totalmente:

¿Cómo funciona el seguro médico?

Una vez que tengas una health insurance provider(empresa de seguros médicos), tienes que elegir un health plan(plan de salud).

Los benefits(beneficios) que ofrecen los diferentes planes de salud determinarán la premium(prima) que debes pagar. La prima, es decir, el costo del seguro médico, se paga por lo general mensualmente.

La mayoría de los planes de salud tienen una deductible(franquicia), que es la cantidad de dinero que el afiliado debe pagar antes de que se active el seguro médico contratado y cubra un porcentaje de los gastos. Por ejemplo, si un plan tiene una franquicia de $2000, el seguro no se activará hasta que el afiliado no haya llegado a pagar dicha suma de dinero. Una vez que el afiliado meets the deductible(alcanza la franquicia), el seguro comenzará a cubrir un porcentaje de sus gastos médicos, pero el afiliado todavía tendrá que seguir abonando un coseguro y un copago cuando reciba atención médica.

Coinsurance y co-payment

El coinsurance(coseguro) es el porcentaje que el afiliado abona por un servicio de atención médica una vez alcanzada la franquicia.

Imaginemos que un afiliado tiene un plan que tiene una deductible de $1000 y sus gastos médicos fueron de $500. En ese caso, el seguro médico no cubre esos costos porque son inferiores a la franquicia, y el afiliado tendrá que pagar los $500 con dinero out-of-pocket(del propio bolsillo).

Supongamos ahora que los gastos hubieran sido de $5000. En esta situación, el seguro médico se activa porque se alcanzó la franquicia. El afiliado pagaría los $1000 de deductible y la empresa de seguros médicos cubriría un porcentaje del resto de los gastos. Por ejemplo, de los $4000 restantes, el afiliado pagaría un coseguro del 20 % ($800) y la empresa pagaría el 80 % ($3200) restante. En total, de los $5000 el afiliado pagaría $1800 ($1000 de franquicia + $800 de coseguro) y su empresa de seguros médicos pagaría $3200.

Otro concepto importante es el de co-payment(copago). El copago, también conocido como co-pay, es un monto fijo pequeño que se abona por ciertos servicios de atención médica, junto con el coinsurance. Por ejemplo, un afiliado tiene un plan que tiene un copago de $20 y realiza una visita al médico que cuesta $100. Si el afiliado todavía no alcanzó su franquicia, pagará el total de los $100 de la consulta. Si el afiliado ya alcanzó su franquicia, abonará solamente el copago de $20 y el seguro pagará los $80 restantes.

Tipos de planes de salud

El siguiente cuadro ilustra las diferentes categories(categorías) de health plans, el costo de la premium, el porcentaje de costos que cubre la empresa de seguros médicos y el porcentaje de costos que paga de su propio bolsillo el afiliado. Como se puede ver, cuanto más alta sea la prima, mayor porcentaje cubre la empresa de seguros médicos y menos paga el afiliado de su bolsillo.

La red de profesionales

La mayoría de las empresas de seguros médicos cuentan con una network(red) de providers(proveedores) de servicios médicos. Los professionals(profesionales) y facilities(centros) incluidos en la red de la empresa de seguros médicos ofrecen tarifas más bajas a los afiliados. En la red de proveedores de una empresa de seguros médicos pueden encontrarse, entre otros, doctors(médicos), specialists(especialistas), hospitals(hospitales), laboratories(laboratorios) y pharmacies(farmacias).

Vocabulario relacionado con el seguro médico

Finalmente, veamos una lista de palabras relacionadas con los seguros médicos.