Specific issue(s) of the complaint: (Please check all that apply. | Asunto (s) específicos del reclamo: (Por favor marque todos los que apliquen. |
Where did the incident happen (choose all that apply)? | ¿Dónde ocurrió el incidente (elija todas las opciones que correspondan)? |
Do you need: Check all that apply (tick boxes) | Necesitas: Seleccionar todas las que sean aplicables (marcar casillas) |
Issue of complaint (please check all that apply): 1. | Fundamento de la queja (marque todas las opciones pertinentes): 1. |
Go through each of the attributes, and check all that apply. | Revisa cada uno de los atributos, y selecciona todos los que apliquen. |
Type of Coverage (select all that apply) | Tipo de cobertura (seleccione todos los que apliquen) |
Enter a percentage for all that apply. | Ingrese un porcentaje para todo lo que corresponda. |
Relationship to Applicant: Reason for Contact: (Check all that apply) | Relación con el Solicitante: Razón para el contacto: (Marque lo que corresponda) |
I will be participating in Girl Scouting as: (check all that apply) | Participaré en Girl Scouts como: (marque las opciones que califican) |
Membership Information - Check all that apply. | Información de la Membresía - Marque todas las que apliquen. |
